A. Gerakan Mata
Gerakan okular adalah indeks yang penting dari aktifitas fungsional yang berada pada formasi retikular batang otak. Bila pasien cukup alert untuk mengikuti perintah sederhana, pergerakan mata lengkap mudah didapat, dan integritas sistem motor okular keseluruhan didalam batang otak dapat dipastikan. Pada keadaan kesadaran yang tertekan, gerak mata volunter menghilang, Ini mungkin disfungsi pengaktifasi struktur neural gerakan mata. Pada keadaan ini respons okulosefalik atau okulovestibular digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gangguan gerak mata. Untuk melakukan tes ini,harus mengerti hubungan anatomi respons yang norma.
B. Anatomi.
Klinisi sudah lama mengetahui bahwa pusat conjugate gaze mengatur gerak mata cepat horizontal (saccades) dan respons vestibular terdapat didalam formasi retikular pontin paramedian bawah. Regio ini termasuk pengatur denyut untuk gerak mata cepat dan integrator saraf yang menentukan posisi diam mata. Penelitian terakhir pada kucing memperlihatkan bagian kaudal pusat horizontal gaze meluas ke bagian kaudal nukleus prepositus hipoglossi pada rostral medulla dan ia jelas berperan-serta pada gerak mata lambat vestibular dan volunter saccadic. Jadi penelitian klinis dan hewan menunjukkan bahwa jalur bersama akhir dari semua gerak mata horizontal konjugata ipsilateral terletak pada tegmentum sambungan pontomedullari paramedian. Dari sini, sinyal untuk gerak mata horizontal dihantarkan ke nukleus abdusen ipsilateral berdekatan dan menyilang garis tengah diregio para-abdusen untuk naik di fasikulus longitudinal medial kontralateral ke neuron rektus medial dinukleus okulomotor.
C. Respons okulosefalik.
Pada pasien cedera kepala tidak sadar, hilangnya gerak mata horizontal menunjukkan perlunya pemeriksaan diagnostik yang mendesak. Bila fraktur leher sudah disingkirkan, fungsi pusat gaze pontin harus segera ditentukan dengan manuver okulosefalik. Kepala ditinggikan 30O dari posisi baring dan dengan cepat diputar to and fro pada bidang horizontal. Pada respons doll's eye normal, setiap mata cenderung mempertahankan posisinya terhadap ruangan dengan gerak berlawanan terhadap rotasi kepala dan secara horizontal menuju posisi lateral dan medial yang sesuai pada orbita. Ketika manuver ini dilakukan, kelopak mata mungkin harus diretraksi secara manual untuk melihat gerak bola mata lebih baik. Impuls aferen dari akar saraf leher dan kanal semisirkuler berperan pada refleks kompensasi normal yang menggeser mata pada arah berlawanan dengan rotasi kepala. Terganggunya atau tiadanya respons okulosefalik mungkin akibat malposisi atau pemutaran kepala yang inadekuat. Beberapa pasien dengan gangguan respons okulosefalik terganggu atau tiada, akan memiliki respons kalorik normal. Karenanya, semua pasien dengan gangguan respons okulosefalik, dan juga dimana fraktura leher belum bisa ditentukan hingga tidak bias diperiksa tes respons tersebut, harus dilakukan stimu lasi kalorik dari jalur okulovestibuler.
Respons okulovestibuler.
Stimulasi dilakukan dengan air es dan hanya membutuhkan sedikit waktu. Obstruksi didalam kanal auditori eksternal oleh darah atau serumen harus dibersihkan. Terbatasnya gerak otot mata terjadi pada pasien dengan edema orbital. Pembengkakan intraorbital biasanya jelas tampak namun tidak menghalangi pemeriksaan tes okulosefalik atau kalorik. Banyaknya informasi tetap menguntungkan. Gerakan endolimfe didalam kanal semisirkuler horizontal bekerja terutama terhadap gerak konjugasi dari otot rektus medial dan lateral. Untuk mendapatkan pergeseran maksimal cairan ini selama stimulasi kalorik, kanal horizontal diletakkan pada bidang vertikal dengan meninggikan kepala pasien 30o dari posisi baring. Gradien suhu antara cairan irigasi dan endolimfe menimbulkan gerakan endolimfe dalam kanal semisirkuler. Dalam keadaan normal, terjadi dalam 20 hingga 60 detik dan berakhir dalam beberapa menit. Irigasi air hangat kanal eksternal menyebabkan naiknya cairan endolimfatik, menimbulkan deviasi tonik kontralateral dari mata. Irigasi air dingin menyebabkan turunnya endolimfe, menimbulkan deviasi gaze tonik ipsilateral.Walau hubungan langsung antara neuron vestibuler dan okuler telah diketahui, deviasi mata tonik setelah stimulasi kalorik barangkali disebabkan oleh interaksi yang kompleks didalam sistem kontrol gerak mata di sistem retikuler pontomedullari. Pada pasien alert, stimulasi kalorik dingin menyebabkan nistagmus fase cepat pada arah berlawanan dari deviasi mata tonik. Pada keadaan ini dekenal mnemonik 'cows', cold opposite, warm same. Namun pada pasien koma, supresi fungsional sistem aktivasi retikuler ditunjukkan oleh tiadanya nistagmus sebagai respons terhadap stimulasi kalorik, jadi hanya deviasi mata tonik yang tampak (cold same). Dengan 20 ml air es sudah cukup, tapi bila tak terjadi respons dalam satu menit, tes terbaik diulang dengan volume yang lebih besar. Bila irigasi kedua tidak menimbulkan gerak mata, manuver okulosefalik simultan dapat dilakukan untuk memperkuat stimulus. Untuk menyingkirkan cedera kanal semisirkuler atau saraf vestibuler sebagai penyebab tiadanya respons kalorik dingin, respons kalorik air hangat normal pada telinga berlawanan dapat dilakukan. Respons okulosefalik lengkap pada pasien tidak sadar menunjukkan bahwa proses yang menyebabkan koma menyisakan formasi retikular pontin, fasikulus longitudinal medial, dan nuklei okulomotor serta abdusen dengan akar-akar sarafnya. Selanjutnya, supresi system aktivasi retikuler bertanggung-jawab atas hilangnya kesadaran diduga yang bekerja rostral dari struktur pontin dan otak tengah. Respons antara, yaitu tiadanya respons okulosefalik namun respons kalorik intak, dapat terjadi pada lesi supratentorial. Tiadanya kedua respons tersebut menunjukkan proses patologis berat yang meluas ke pons yang lebih bawah. Saat tes okulosefalik dan kalorik dilakukan, kelainan motilitas okular infranuklir, internuklir dan supranuklir dapat ditemukan. Lesi destruktif dari baik frontal maupun pusat gaze pontin berakibat overaksi tonik dari aksis frontal-pontin sisi berlawanan untuk gerak mata horizontal. Deviasi tonik mata terjadi akibat aksi sistem frontal-pontin yang masih utuh. Overaksi ini berakibat deviasi ipsilateral pada lesi lobus frontal dan deviasi gaze kontralateral pada lesi pontin. Pada koma dalam, deviasi gaze akibat keseimbangan yang berlebihan tidak harus terjadi. Untuk membedakan antara kemungkinan lesi frontal atau pontin pada pasien dengan atau tanpa deviasi gaze diperlukan tes okulosefalik atau kalorik. Pada deviasi gaze akibat lesi lobus frontal, refleks okulosefalik dan kalorik tetap intak karena input vestibular formasi retikular pontin paramedian tetap utuh. Lesi pontin memutuskan interaksi formasi retikular pontin para median okulovestibular dan okulosefalik hingga rotasi kepala menuju mata yang mengalami deviasi atau irigasi air dingin pada telinga kontralateral deviasi gaze, tidak mengatasi deviasi gaze. Gaze horizontal konjugata tak lengkap atau paretik setelah stimulasi kalorik yang memadai menunjukkan kerusakan partial pusat gaze pontin. Respons okulosefalik dan okulovestibuler diskonjugata diakibatkan baik oleh palsi saraf kranial ketiga dan keenam atau oftalmoplegia internuklir bila hanya satu otot horizontal yang paretik. Bila setiap otot horizontal untuk gaze konjugata paretik tapi yang satu melebihi lainnya, tampak palsi gaze pontin bentuk terbalik. Deviasi miring adalah divergensi mata pada bidang vertikal dan adalah tanda adanya lesi dalam batang otak. Penjelasan atas deviasi tonik dan vertikal satu atau kedua mata tidak diketahui. Pada deviasi miring, lokalisasi neuroanatomik dalam batang otak tidak selalu bisa ditentukan baik dengan adanya mata yang kebawah atau hipometrik, atau mata yang keatas atau hipermetrik. Secara umum, palsi saraf ketiga dan keenam tidak sulit untuk ditemukan pada pasien dengan cedera kepala. Palsi saraf keempat tak selalu dapat diidentifikasi pada koma karena aksi yang terbatas dari otot oblik superior. Pada pasien alert dan perbaikan, paresis oblik superior menimbulkan penglihatan ganda yang menyusahkan, terutama dengan gaze kebawah dan kedalam. Peninggian kepala arah berlawanan dengan sisi otot yang paretik mengurangi penglihatan ganda, sedang pengangkatan kepala ipsilateral menambah diplopia. Oftalmoplegia internuklir ditunjukkan oleh paresis adduksi terbatas tanpa gangguan tambahan pada pupil, kelopak,, atau otot vertikal yang dipesarafi saraf ketiga. Oftalmoplegia ini disebabkan disrupsi fasikulus longitudinal medial ipsilateral yang menghubungkan subnukleus okulomotor untuk nukleus rektus medial kepusat gaze horizontal kontralateral. Baik oftalmoplegia internuklir bilateral maupun unilateral mungkin tampak, tergantung pada sampai mana cedera batang otaknya. Sedikit yang diketahui tentang insidens palsi gaze vertikal pada keadaan koma. Deviasi mata kebawah jarang pada cedera kepala namun mungkin berhubungan dengan perdarahan talamik posterior. Gangguan gaze keatas terkadang tampak pada pasien dengan hematoma subdural bilateral atau hidrosefalus, dan diduga karena adanya kompresi pada pelat tektal. Dengan tes kalorik dingin unilateral, deviasi mata kebawah ditemukan pada kom disebabkan intoksikasi obat. Gaze vertikal dites dengan merotasikan kepala secara manual pada bidang vertikal. Manuver ini normalnya menimbulkan gaze keatas dan kebawah kompensatori. Irigasi simultan kedua telinga mengaktifkan kanal semisirkuler untuk menimbulkan respons vertikal; tes air dingin bilateral menimbulkan gerakan mata tonik keatas, dan tes air hangat bilateral menimbulkan gaze tonik kebawah.
D. Cara pemeriksaan
Gerakan Bola Mata
1. Perhatikan sikap bola mata, fenomena ‘mata-boneka’ (doll’s eye)
2. Bola mata dibuka, kepala diputar dr samping kiri ke kanan, dan sebaliknya, kemudian ditekuk dan ditengadah.
a. Reaksi (+) :
1. bila pada pemutaran kepala ke kanan mata berdeviasi ke kiri
2. mata berdeviasi keatas bila kepala ditekuk ke leher
3. mata dengan cepat kembali ke posisi semula walaopun kepala masih dalam sikap berputar / terfleksi
b. Reaksi (-) :
1. bola mata tidak bergerak/gerakan asimetrik
2. dijumpai pada kerusakan pontin-mesensefalon
c. Kontra indikasi :fraktur tulang servikal tes tdk boleh dilakukan
Respon mata boneka (doll eyes’s) atau okulosefalik merupakan gerakan reflek yang diuji dengan menggerakkan kepala secara vertical atau dari sisi yang satu ke sisi yang lainnya, yang mula-mula dilakukan perlahan-lahan dan kemudian secara cepat ; gerakan bola mata terjadi dengan arah yang berlawanan terhadap gerakan kepala. Respon ini diperantarai oleh mekanisme batang otak yang berasal dari dalam labirin dan propioseptor servikal. Respons tersebut dalam keadaan normal akan disupresi oleh fiksasi visual yang dimediasi hemisfer serebri pada pasien yang sadar ; namun respon ini akan muncul jika hemisfer serebri mengalami supresi atau inaktif. Lintasan neuron untuk gerakan reflexs bola mata yang horizontal memerlukan keutuhan daerah disekitar nervus kranialis VI dan dihubungan dengan nervus kranialis III kontralateral lewat fasikulus longitudinalis medialis.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar